Forms

 

Welcome packet – This should be filled out by all new patients and all existing patients every 12 months. If you are not sure if you should fill this out, please print and bring it with you.

Paquete de bienvenida - Debe ser completado por todos los nuevos pacientes y todos los pacientes existentes cada 12 meses. Si no está seguro de si debe llenarlo, por favor imprímalo y tráigalo con usted.

Adult Welcome Packet - English
Adult Welcome Packet - Spanish
Child Welcome Packet - English
Child Welcome Packet - Spanish

Adult Welcome Packet - English (Winston)
Adult Welcome Packet - Spanish (Winston)
Child Welcome Packet - English (Winston)
Child Welcome Packet - Spanish (Winston)

Acknowledgment of Notice of Privacy Policy & Non-Discrimination Disclosure Notice – Please review these policies, then print and sign the acknowledgment form and bring it to your appointment.

Confirmación de notificación sobre la política de privacidad y la de no discriminación - Por favor, revise estas políticas, luego imprima y firme el formulario de confirmación y tráigalo a su cita.

Notice of Privacy Policy - English
Notice of Privacy Policy - Spanish

Non-Discrimination Disclosure Notice

Acknowledgment of Privacy and Non-Discrimination Policy - English/Spanish

Consent to Recieve Mobile Communications – Please review the document, if applicable, then print and sign the acknowledgment form and bring it to your appointment.

Consentimiento para recibir comunicaciones móviles - Por favor revise el documento, si corresponde, luego imprima y firme el formulario de confirmación y tráigalo a su cita.

Consent to Receive Mobile Communications - English